Adres dostawy

    Ulica/Osiedle*

    Kod pocztowy*

    Nr budynku*

    Miasto*

    Nr lokalu

    Poczta

    Dane pojazdu

    Nr rejestracyjny pojazdu*

    Pierwsza strona dowodu rejestracyjnego*

    Druga strona dowodu rejestracyjnego*

    UWAGA!!! Zgodnie z warunkami zamówienia zasłoń Dane osobowe z dowodu rejestracyjnego !!!

    Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zamówienia ekoplakietki *


    *) pola wymagane